2002 .-En Junio  I Jornadas Abic-Faecap   

¿Porqué es necesario una especialidad de Enfermería en Salud Comunitaria?  

Gonzalo Duarte Clíments. Vocal de Comunicación de la AEC.

1. Necesidades de salud de la población que justifican la especialidad de enfermería comunitaria.

El siglo XXI representa un tiempo caracterizado por un nuevo patrón de salud que se caracteriza esencialmente por ofrecer posibilidades de mayores expectativas de vida, la sustitución del dominio de las  enfermedades agudas por las crónicas, la aparición de enfermedades ligadas al desarrollo; nuevos fenómenos como la inmigración, el aumento de las desigualdades sociales y la violencia; el progresivo envejecimiento de la población; el aumento de las  personas dependientes; todo ello en un contexto de vulnerabilidad del medio ambiente.

1.1 Condicionantes Demográficos y epidemiológicos.

El descenso de la natalidad se corresponde con una disminución de la fecundidad; de manera que España presenta una de las  tasas de fecundidad más bajas de los países de la OCDE y de UE. El índice de hijos por mujer  pasó de 2,79 en 1975 a 1,39 en 1989. A su vez el descenso de la mortalidad infantil que en 1970 era de 28,1 por mil  nacidos vivos descendió  hasta cifras del 7.6  en 1990. Siendo en estos momentos de 5.5 niños muertos de menos de un año por 1000 recién nacidos.

El fenómeno del envejecimiento, nos dicen que la mortalidad general que  en 1970  presentaban unas cifras del 8,2 por mil, ofrecía unos datos  del 8,6 en 1990. Por su parte la esperanza de vida al nacer había  experimentado una ganancia superior a 7 años  para el mismo periodo temporal pasando de 72,32 años a 79,94 años. En la actualidad la esperanza de vida se sitúa en 81,8 para las mujeres y 74.5 para los hombres.

 El incremento de la longevidad, resultado de la disminución de la mortalidad general, y, particularmente, de la mortalidad infantil, junto con el citado descenso de la natalidad, determinan el progresivo envejecimiento de la pirámide de población. Esta situación de cambio tiene la particularidad de mostrarse como una realidad estructural, por su efecto global, y produce de manera directa el envejecimiento de la población  al incrementarse el número de personas que sobrepasan los 65 años. Las estimaciones realizadas a este respecto nos hablan de unas cifras que pasan del 12,12% en 1986, al 26.65 para el año 2036.

1.1.1 Cambios y repercusiones sociosanitarias.

 “…el proceso de enfermar pasará a estar dominado  por un conflicto ecológico, de tipo natural y comunitario, cuya expresión es la enfermedad transmisible, a estar dominado el conflicto social  generado por  las relaciones de dominio que se producen en las formaciones sociales. Las enfermedades mentales, las laborales  y el envejecimiento prematuro  serán su expresión”

Lo expresado como un futurible se ha convertido, en el tiempo presente, en una situación que en la que el  modelo epidemiológico, en nuestro país,  ha transitado hasta una realidad dominada por nuevas formas de nacer,  vivir,  envejecer, enfermar y morir. El nuevo modelo epidemiológico se caracteriza esencialmente, entre otras cosas,  por ofrecer posibilidades de mayores expectativas de vida, la sustitución del dominio de las  enfermedades agudas por las crónicas, la aparición de enfermedades ligadas al desarrollo, el progresivo envejecimiento de la población y el aumento de las  personas dependientes.

La situación de incremento proporcional de la población anciana está acompañada de un alargamiento general de la vida dando cumplida satisfacción al principio de “añadir años a la vida”. Un alargamiento cuyas bases se han sustentado, especialmente en las primeras décadas del siglo XX, a expensas  fundamentalmente de la reducción de la mortalidad infantil  y temprana  y la intervención sociosanitaria en el control de las enfermedades crónicas.  

El cumplimiento del proyecto de añadir años a la vida, cuyo logro es más que evidente, se explica en términos biológicos, pero, y sobre todo, en los estilos de vida consecuencia de los cambios sociales, laborales y culturales  además de la innegable influencia de la atención sanitaria. Pero este logro debería acompañarse del cumplimiento del principio de añadir “vida a los años” sino se quiere que el vacío dejado por la muerte sea ocupado por la enfermedad- especialmente la crónica e invalidarte- y la discapacidad. Su medición se hace a través de datos de morbilidad, discapacidad y defunción.

Así, si comprobamos los datos referidos a  población dependiente española  se comprueba que la estimación es de 1.116. 643, de los que 375.336 serían gravemente afectados  desde 15 años en adelante, 494.545 dependientes graves mayores de 65 años  y 296.762 dependiente considerables también mayores de 65 años. A lo que habría que añadir  que solo el 24.5 por ciento  tienen protección social en dinero servicios. Un total de 880. 672 personas  precisarían de  algún tipo de protección social: 177.541 gravemente afectados, 439.639 dependientes   graves y 263.818 dependientes considerables.

La morbilidad percibida es una información subjetiva, obtenida de la Encuesta Nacional de Salud, cuya información nos aproxima a la patología percibida por la población y sus causas. En este sentido podemos observar  como la percepción  de padecer una enfermedad  crónica aumenta con la edad, mostrando valores muy similares, si bien relativamente altos  hasta los 45 años, edad en la que experimenta  un importante crecimiento, especialmente elevado  para los mayores de 65 años. En ella se identifican, como principales problemas de salud, las patologías relacionadas con las vías respiratorias  superiores y las alergias en los menores de 15 años. Para los mayores de 15 años el reumatismo el dolor  de cabeza, los problemas odontológicos los problemas  psíquicos y la hipertensión. En los grupos de más de 65 años, la bronquitis crónica  en los hombres, y las varices. 

Los datos aportados con especial referencia a su incidencia sobre el envejecimiento de la población, el aumento de la dependencia sociosanitaria,  el mayor protagonismo de la cronicidad, las mayores expectativas de vida en la población,  etc., sirven de argumento inicial para justificar nuevos cambios en el Sistema de Salud, especialmente en aquello que tiene que ver con los recursos humanos y singularmente en lo que afecta a un sector estratégico tan determinante como la enfermería.

1.1.2 Proyección futura del patrón epidemiológico.

La proyección futura del patrón epidemiológico español se caracterizará  por:

1.1.2.1.- Estabilidad y continuidad de los siguientes soportes sociales:

1. Estructura urbana

2. Consumismo

3. Industrialización alimentaria

4. Hábitos nocivos

5. Sinestrabilidad laboral

6. Conductas insalubres

7. Desestructuración familiar

8. Limitación de en los recursos sociosanitarios

9. Desigualdades sanitarias.

Soportes sociales, cuya existencia o limitaciones seguirán favoreciendo patologías como el cáncer, los accidentes, las enfermedades cardiovasculares,  las enfermedades mentales, etc.

1.1.2.2.- Mantenimiento de elementos contradictorios en la sociedad.

Generan riesgos en respuestas individualistas, como el alcoholismo, la drogadicción, la violencia, etc., que afectarán a las personas de aquellos colectivos con menor capacidad de asimilación de los conflictos (jóvenes, mujeres, marginados sociales, etc..

1.1.2.3.- Limitaciones en la intervención social y sanitaria.

Los riesgos para la salud en el futuro pueden aumentar como consecuencia de la ausencia o limitaciones en las intervenciones sociales tradicionales (pensiones, seguros sociales y sanitarios, etc.), el empequeñecimiento de estructuras sociosanitarias más cercanas a los ciudadanos y por el sobredimensionamiento del individualismo y el exceso de mercado.

1.1.3 Puntos débiles para el Sistema de Salud

1.1.3.1.- Envejecimiento de la población.

Este hecho incuestionable, señalado con anterioridad, se proyectará con enorme capacidad de influencia sobre el futuro del Sistema de salud  generando nuevas exigencias de enorme coste social y sanitario.

Una población envejecida demanda mayores niveles de atención con más altos costes y de forma sostenida durante más tiempo. Se acumulan las patologías y discapacidades y las altas tasas de prevalencias, lo que significarán demandas medias superiores al 50% en el coste respecto a las de la población general.

1.1.3.2.- Cronificación de problemas

La nueva era sanitaria ha transitado desde el dominio y protagonismo de las patologías  agudas  a la necesaria convivencia con la cronicidad  lo que se está traduciendo en la exigencia de cambios muy notables que exigen, y lo harán con mayor intensidad en el futuro, nuevas y más costosa estrategias de intervención.

1.1.3.3.- Ausencia de un modelo protector de la dependencia

La problemática  social de la dependencia  forma parte de la dinámica  y consecuencias del proceso de envejecimiento que afecta  a la mayoría de los países de la UE. Es verdad que no se pueden identificar vejez y dependencia dado que esta recorre toda la estructura  de edades. Lo que no niega el impacto especial que representan las demandas relacionadas con las dependencias en las personas con mayor edad  y especialmente en edades superiores a los 80 años.

Pero, también, las enfermedades congénitas, los accidentes laborales y las nuevas discapacidades  que genera una sociedad motorizada (cerebrovasculares y neurológicos), las nuevas  enfermedades (sida) manipulación  y venta de productos  fraudulentos y venenosos (síndrome tóxico) o los conflictos políticos (terrorismo) constituyen nuevas formas de discapacidad y dependencia

Del protagonismo del hospital (hospitalocentrismo)  y del modelo médico reparador (modelo médico dominante)  se está cambiando  hacia un modelo más abierto con mayor protagonismo de los usuarios  en la gestión de su salud.

La comunidad exige  nuevos comportamientos en quienes padecen los problemas  pero exigen también actitudes distintas a los profesionales. Frente a la importancia del diagnóstico  y del tratamiento inmediato  cobra importancia  la prevención, la promoción, el pacto entre profesionales y usuarios, la negociación y el recurso de ayudas de profesiones que ven revalorizado su papel, como la enfermería.

El futuro del patrón epidemiológico, caracterizado por nuevos riesgos, tal como queda indicado con anterioridad y sujeto a determinantes como el envejecimiento, la cronicidad, la discapacidad, etc. van a exigir en el futuro, están exigiendo ya, cambios en el sistema de salud acomodado a la política intervencionista individual del modelo médico. Los nuevos escenarios de salud  deben conjugar la necesaria universalización de la atención sociosanitaria con la necesidad de administrar  de modo eficiente unos recursos limitados y que deben atender a sectores de población “pasivos” en la producción pero muy activos en  la necesidades de ser protegidos.

Es verdad que en el presente  se están obteniendo ganancias en el manejo de enfermedades como el cáncer,  con unos niveles de curación alrededor del cincuenta por ciento, y que son previsible  nuevas ganancias en la lucha contra los accidentes,  donde se registra  una importante reducción de la mortalidad en los últimos años y también en otros procesos agudos. Pero  si bien es verdad  que esta posible disminución  podría incrementar la esperanza de vida, si solo se contemplan medias de intervención tradicionales se limitará su progreso.

Será necesario introducir mayor peso de las intervenciones  de control de riesgos, de medidas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad  pero teniendo como referente le modelo de intervención comunitaria.

El futuro se presenta  sometido a un fuerte nivel de incertidumbre  que algunos denominan como situación circular. De una parte  se mantendrán las demandas asistenciales individuales pero de otra se generarán nuevas y más crecientes demandas como consecuencias de la cronicidad y el envejecimiento. La tentación una vez más será la medicalización pero si esta es la respuesta la contradicción está servida y se producirá un retroceso en los escasos avances alcanzados en materia de participación.

1.1.4 La enfermería y el cambio de paradigma

Los nuevos tiempos requieren nuevas soluciones. La innovación en la gestión de los problemas de salud, pues, no se presenta como una moda, es más bien una necesidad inaplazable. Esta imagen resumida y móvil  de la realidad sociosanitaria de nuestro país exige  la toma de medidas imaginativas  e inmediatas que afecta especialmente a la tipología y nuevo cometido de la atención sociosanitaria.

Es verdad que algunos de estos cambios se han iniciado en la década de los ochenta, pero o no se han concluido o lo que es más grave, se han frenado ante la  sempiterna resistencia al cambio, el miedo de algunos a que se toquen sus intereses y la incapacidad o precauciones injustificadas a profundizar  en el mismo.

La enfermería, que inicialmente fue la protagonista fundamental de la reforma  y a la que mayores exigencias de innovación se le pidieron,  pasó del entusiasmo y la vanguardia de los ochenta a la desmotivación y la desmovilización en los noventa. Una parte importante de ese viaje de ida y vuelta lo ha tenido y lo sigue teniendo, aunque no en exclusiva,  la política errática e incoherente en el  pasado. No es posible una práctica profesional adecuada a los niveles de exigencia que se reclamaban con la reforma si no existe una formación previa en un país donde la experiencia de enfermería comunitaria carece de tradición histórica.

Desde la experiencia de casi veinte años de reforma y sin que está se haya aún completado se hace necesario un nuevo impulso  para garantizar la necesidad de un modelo comunitario de atención. Es la hora que el nuevo paradigma de la salud sustentado sobre una visión holística  y participativa reclame un mayor protagonismo en la intervención enfermar. Tanto desde el número de enfermeras comunitarias como sobre la potenciación de nuevos cometidos. Así lo han entendido y otros países donde el número de enfermeras duplica las cifras de nuestro país. Y donde el cometido enfermero ha incorporado nuevos modos y formas de atención a la comunidad.

Las enfermeras deben jugar un importante papel  en un modelo de intervención sociosanitario  sustentado en el valor de la salud  en que el protagonismo pase, de verdad de trabajar para el individuo a trabajar el bienestar  de la comunidad. Del intervencionismo ya clásico de los siglos XIX y XX del hospital se debe pasar, se está pasando  a intervenciones más cercanas, pertinentes a los nuevos valores de la promoción y la prevención. Los Centros de Salud, los domicilios, las fábricas, los lugares de ocio, las instituciones, etc., se deben consolidar como ámbitos de intervención enfermera.

El nuevo paradigma de atención centrado en la potenciación de la salud  requiere también un nuevo paradigma enfermero que es capaz de cuidar tanto para logran la solución de potenciales o reales problemas de salud, como, y sobre todo, para lograr una negociación y acuerdo con quienes deben ser cuidados y cuidarse.

1.2. Tendencias del sistema sanitario que indican la necesidad de la enfermera especialista en salud comunitaria.

Hemos intentado sintetizar las ideas más importantes alrededor de las grandes estrategias de reforma de los sistemas sanitarios, la planificación de los servicios y la oferta específica de la enfermera de atención primaria, su organización y su producto. En el punto siguiente se intenta mostrar cómo una especialidad en enfermería comunitaria puede influir positivamente en los problemas planteados.

1.2.1. Tendencias del sistema sanitario, reformas en Europa.

El Grupo de Trabajo de la OMS sobre Reformas de la Atención Sanitaria en Europa ha generado varios documentos1. En ellos se mencionan como principales condicionantes en Europa para llevar a cabo estos procesos de reforma: el envejecimiento, la emigración, el desarrollo humano y económico, y su desigual distribución, el desempleo, la guerra y la paz. La riqueza nacional es, de lejos, el determinante más importante del gasto sanitario. Por ello1 “ los costes de la atención sanitaria se han convertido en un reto político importante. “

Según la OMS las reformas sanitarias tienen como objetivo el garantizar una accesibilidad equitativa en la atención sanitaria, una financiación apropiada de unos servicios sanitarios que intervengan eficientemente en la mejora de los resultados y la elección e implicación de los ciudadanos. Dando como resultado la satisfacción, tanto de los pacientes como de los proveedores.

Una de las consideraciones más importante en la reforma de los sistemas sanitarios es el incremento de la efectividad de la atención sanitaria. Esto significa que hay que tener en cuenta los resultados a la hora de planificar los servicios. En situaciones de crisis cuando escasean los recursos esta cuestión es especialmente importante. Por otra parte, en cualquier sistema sanitario teóricamente se pueden identificar y medir muchos resultados. Por lo tanto, este enfoque sólo podrá ser práctico y útil en la valoración de la efectividad de los sistemas de atención sanitaria en la medida en que se identifiquen un número limitado de indicadores de resultados, de manera que1:

a) se centren en temas de salud prioritarios;

b) proporcione una visión apropiada de aquellas funciones desde las que sea más probable influir en la efectividad de la atención sanitaria; y

c) puedan ser utilizadas para valorar y monitorizar los cambios en las políticas sanitarias.

Otra cuestión básica a tener en cuenta en la reforma de los servicios sanitarios es la necesidad de implicar a la población y garantizar su derecho a la elección. Es más fácil promover la implicación de la población y el desarrollo de los mecanismos y bases de información que lo hagan posible, si se pone el acento en los resultados objetivos del proceso de atención sanitaria.

La experiencia internacional nos dice que los ejes estratégicos que están dando mejores resultados son dos: por un lado hacer de la atención primaria el centro del sistema sanitario, y por otro, desarrollar los sistemas integrados de salud2.

Los sistemas integrados de salud son redes integradas de proveedores de servicios sanitarios que comparten los riesgos, y en los que la Atención Primaria hace de puerta de entrada; contratan servicios para la salud de la población, no actuaciones separadas de atención sanitaria; basan su actividad en guías de práctica clínica, protocolos y programas de cuidados; suscriben contratos a largo plazo con los proveedores de servicios y utilizan herramientas de coordinación de cuidados.

La coordinación de cuidados quiere decir que cuando existen guías, protocolos o programas de cuidados aplicables al proceso en cuestión, la coordinación de cuidados garantiza su cumplimiento, Normalmente, quienes realizan el seguimiento de los pacientes a través de toda la cadena de cuidados son profesionales de enfermería con preparación adecuada, que juzgan los incumplimientos de los planes o protocolos y tienen autoridad para intervenir si los objetivos de los planes se encuentran comprometidos. La coordinación de cuidados es particularmente importante en los pacientes de alto coste, al requerir gran consumo de recursos.

Entre las tendencias de reforma en el sector salud que incidirán en la oferta y demanda de los servicios,  podemos diferenciar3:

- la separación de la financiación de la provisión de servicios: sanidad financiada públicamente pero prestaciones de servicios públicos o privados,

- búsqueda de la eficiencia y la reducción de costes: tendencia a marcar límites al acceso a los servicios sanitarios - según pago, edad... -,

- búsqueda de la flexibilización de los costes laborales,

- búsqueda de nuevas estructuras de equipos eficientes,

- búsqueda de la optimización de los gastos, prioridad del hospital y de lo curativo,

- creación de mercados internos y externos de competitividad: autonomía de los centros y “ competencia o asistencia regulada/gestionada “ entre ellos.

En este contexto diferentes documentos tanto de la Unión Europea4-5 como de la OMS6 plantean que es prioritario preparar enfermeros especialistas muy cualificados para la acción comunitaria en el ámbito de la salud pública, la salud laboral, la atención domiciliaria,  la atención a grupos de riesgo y  la atención a los ancianos.

La nueva estrategia de Salud para Todos definida en el documento de la OMS Salud 217, pone un acento especial en una salud democrática, responsable socialmente y sostenible. En  el objetivo 15 dice: “En muchos Estados Miembros se requiere la existencia de un Sector Sanitario más integrado, que ponga énfasis en la Atención Primaria. En el núcleo de este sistema debe estar una enfermera de salud familiar bien formada que proporcione un amplio asesoramiento en materia de hábitos de vida, asistencia familiar y servicios de atención domiciliaria en un número limitado de familias. Igualmente deberá interactuar  con las estructuras de la comunidad local con relación a los problemas sanitarios”.

La enfermera de familia que propone la OMS es la Especialista en Salud Comunitaria que “ha de contar  con conocimientos profundos sobre la complejidad, tanto de las personas, familias y grupos como de las interacciones que se producen entre ellos. Así mismo, ha de conocer la comunidad en la que ofrece servicios, los recursos disponibles, las diferentes maneras de interactuar entre sus miembros, etc.  La enfermera de familia necesita también estar preparada para intervenir en órganos de salud pública, ya que ella puede identificar elementos en el barrio o en la comunidad que influencian de manera positiva o negativa en la salud de la familia y las personas que la componen. Deberá ser una activa participante de la comunidad en lo que se refiere a programas de salud, incluyendo colegios locales, organizaciones no gubernamentales, grupos de la comunidad, culturales, sociales, religiosos, etc. elaborando una acción comunitaria como un elemento esencial de la atención Primaria de Salud”6.

En relación con todo lo anterior –o a causa de ello- nos encontramos con un debate abierto más o menos explícito sobre el papel que la enfermera de atención primaria en un futuro debe desempeñar en el sistema8.

1. Reformas de los Sistemas Sanitarios en Europa. Grupo de Trabajo sobre Reformas de la Atención Sanitaria en Europa. Oficina regional para Europa, OMS.1993.

2. SCS. Plan Estratégico: visión de futuro del SCS. 1998 - 99.

3.- Turabián JL, Pérez-Franco B. Modelos de participación comunitaria en la salud en el contexto de mercado sanitario: el mito del consumidor. Aten Primaria 1998 mar; 21(5):321-324.

4.- Unión Europea. Comunity Action Program in Health Promotion, 1998

5.- Unión Europea. Information Education and Training 1998

6.- OMS, Healt Care in Transition. 1999

7.- OMS, Salud 21. Salud para todos en el siglo XXI, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 1999

8.- Jiménez A. La enfermería en atención primaria ( algunas reflexiones ). Cent Salud 1995 ene; 3(1):13-15.